Formulario de atención nutricional

Rellena los siguientes datos para poder iniciar la evaluación

Nombre y Apellido

Edad

Teléfono

Correo

¿Cual es tu ocupación?

¿Practicas algún deporte?

Frecuencia con que haces deportes

¿Padeces de alguna enfermedad crónica?

¿Tomas algún medicamento?

¿Tienes exámenes recientes?

¿Consumes alcohol y con que frecuencia?

¿Fumas y con que frecuencia?

¿Tienes alguna alergia y/o intolerancia alimentaria?

¿Tienes algún tipo de alimentación especial?

Desayuno

Colación

Almuerzo

Colación

Once / Cena

Extras

¿Cuántos vasos de agua u otros líquidos consumes en el día?

¿Indique su peso y estatura?

Tamaño de cintura

¿Consideras que tienes un peso adecuado para tu edad y estatura?

¿Qué experiencia anterior has tenido al intentar llegar a un peso saludable?

¿Qué te motivó en esta oportunidad a buscar asesoría profesional?

Nota: Para medir la cintura debes colocar una huincha de medir a nivel de tu ombligo.

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